[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # A씨는 삼성화재·현대해상·AIG손보에서 각각 상해보험에 가입했다. 업무 중 손가락 피하지방층의 열상(찢어진 상처)으로 창상봉합술(상처 봉합 수술)을 받고 각 보험사에 보험금을 청구했다. AIG손보는 수술에 해당한다며 보험금을 지급했지만, 나머지 두 회사는 수술에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

창상봉합술이 논란으로 떠올랐다. 동일한 약관임에도 일부 보험사는 보험금을 지급하는 반면 대부분의 보험사는 지급을 거절하는 탓이다. 쟁점은 창상봉합술을 약관상 수술의 정의에 부합되는지 여부다. 금융감독원도 뚜렷한 결론을 내지 못하고 있어 논란은 지속될 것으로 보인다.

9일 보험업계에 따르면 동일한 약관임에도 보험금 지급 기준이 달라 논란이 되고 있다. 삼성화재·현대해상·AIG손보 모두 약관은 같다. 같은 조건임에도 AIG손보는 보험금을 지급했고, 삼성화재와 현대해상은 보험금을 지급하지 않았다.

약관상 수술의 정의는 '의사가 의료기구를 사용해 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것'이다.

보험금을 지급하지 않은 삼성화재·현대해상은 창상봉합술이 수술에 부합하지 않는다고 주장한다. 생체를 절단·절제하지 않은 단순봉합이라는 이유다. 반면 AIG손보는 약관을 넓게 해석했다. 절단·절제는 없었지만 '등의 조작'에는 포함된다는 의미다. 즉 약관이 모호할 경우 작성자불이익 원칙에 따라 판단해야 한다는 이유다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 창상봉합술 보험금 지급 논란 쟁점은 2020.06.09 0I087094891@newspim.com

A씨는 창상봉합술과 관련 지급 기준에 대해 금감원 민원을 신청했다.

현대해상은 민원검토 회신문에서 변연절제술(오염된 부분을 절제한 후 봉합 수술)이나 근봉합술(피부 아래 근육층까지 손상되어 봉합 수술)은 보험금을 지급하지만 A씨는 건강보험심사평가원의 단순봉합 제1범위(창상 2.5㎝) 미만으로 수술이 아닌 '처치'라고 밝혔다. 즉 수술이 아닌 시술(절단·절개가 없는 수술)이라는 의미다.

삼성화재는 민원과 관련, 어떠한 답변도 회신하지 않았다.

금감원도 창상봉합술이 수술에 포함되는지 여부에 대해 명확히 선을 긋지 못하고 있다. 창상봉합술 관련 법원의 판단도 없으며, 의학계도 명확한 정의를 내리지 못했다는 이유다. 이에 각 민원 건별로 상처의 정도에 따라 달리 판단해야 한다는 입장이다.

금감원 관계자는 "변연절제술이나 근봉합술은 대부분 보험금을 지급하지만 창상봉합술은 깊이와 넓이 등을 종합적으로 봐야한다"며 "법조계나 의학계의 명확한 정의가 없어 보험금 지급 여부를 판단할 근거 마련이 쉽지 않다"고 말했다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 메리츠화재 알파Plus보장보험 약관 2020.06.09 0I087094891@newspim.com

한편, 메리츠화재는 지난 4월 상품을 개정하면서 상해수술비 약관에 '창상봉합술'은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술이라고 명기했다. 더 이상의 논란을 없애기 위해서다.

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