[세종=뉴스핌] 백승은 기자 = #50대 A씨는 1세대와 4세대 실손보험을 중복 가입했다. 작년 암 입원치료를 받은 A씨는 상급병실료 차액 708만원을 부담하게 돼 H손해보험사와 D손해보험사에 실손보험금을 각각 청구했다. 이에 H손해보험사는 비례보상 없이 보험약관상 계산된 354만원만을 지급했고, D손해보험사는 354만원을 기준금액으로 비례보상해 약 149만원 지급하는 데 그쳤다.

소비자분쟁조정위원회는 A씨의 사례에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험약관 상 계산된 금액(258만 원) 전액을 지급해야 한다고 결정했다고 27일 밝혔다.

A씨의 손해보험사 치료비·보상책임액·비례보상 기준금액 및 여부·실손보험금 [자료=한국소비자원] 2024.11.26 100wins@newspim.com

1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보장 주장을 배척하는 결과를 내린 것이다.

이번 결정으로 두 개의 실손보험을 가입하고도 한 개 가입했을 때보다 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다는 설명이다.

이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비(708만원)가 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액(354만원)을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다.

위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 '약관의 규제에 관한 법률' 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다.

위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어렵고, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다.

변웅재 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다"라고 밝혔다.

한편 실손보험은 가입자는 3997만명이 넘어 '제2의 건강보험'이라고 불릴 만큼 대중적인 보험 상품이지만, 관련한 소비자 피해도 증가하고 있다. 실손보험 관련 소비자원 피해구제 신청 건수는 2021년 93건에서 작년 364건, 올해 6월까지 187건이 등록됐다.

[사진=게티이미지뱅크] 2024.11.26 100wins@newspim.com

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