[세종=뉴스핌] 김은빈 기자 = 보건복지부가 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양급여에 대해 자율점검을 실시한다.

보건복지부가 오는 21일부터 '모자동실 입원료' 등 총 6개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 14일 밝혔다.

자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당 청구 개연성이 높은 항목에 대해, 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 요양기관의 경우 부당이득금은 환수하되 현지조사나 행정처분은 면제받을 수 있다.

정부세종청사 보건복지부 전경 [사진=보건복지부] 20.09.14 kebjun@newspim.com

이번 자율점검 대상으로 선정된 항목은 ▲모자동실 입원료 ▲통증자가조절법 행위료 ▲원내 직접조제 착오 청구 ▲산립종 절개술 행위료 ▲한방급여약제 구입·청구 불일치 ▲틀니 진료단계별 중복 청구로 총 6개다. 자율점검 대상 항목은 공정성 등을 위해 의약계가 참여한 '자율점검운영협의체' 논의를 거쳐 선정된다.

우선 모자동실 입원료의 경우 산모와 신생아가 같은 병실에 최소 12시간 이상을 입원하여 진료·간호를 받은 경우에 산정하게 된다. 하지만 현지조사 결과 신생아가 산모와 다른 병실에 입원한 경우에도 모자동실 입원료를 착오 청구한 사례가 다수 확인돼 대상으로 선정됐다.

통증자가조절법 행위료는 휴대용 지속 주입재료(의약품주입펌프)를 사용해 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 경우에 산정된다. 이때 약물 주입로 확보행위 여부에 따라 ▲LA204(주입로 확보 및 주입기 장착 모두 실시) ▲LA205(확보된 주입로에 주입기만 연결)의 2종류의 행위료를 산정하게 된다.

복지부에 따르면 현지조사 결과, 통증자가조절법 약물 주입 시 이미 확보된 정맥 내 주입로에 주입기만 연결해 LA205를 청구해야 하는 사례에서도 LA204를 청구한 사례가 확인됐다.

'촉탁의 원내 직접 조제'와 관련해서는 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관이 모두 의약분업 예외지역에 소재해야 한다. 하지만 촉탁의가 의약분업 예외지역이 아닌 지역에 소재한 사회복지시설 입소자를 진료하고 원내직접 조제 후 착오 청구한 것이 확인됐다.

또 급성 화농성 염증에 대해 '맥립종 절개술'을 실시하고, '산립종 절개술' 행위료로 착오 청구한 경우가 확인돼 해당 수가 항목이 자율점검 대상에 올라가게 됐다.

요양급여 비용으로 청구되는 한방약제에 대해서는 구입량보다 청구량이 많은 요양기관이 상당수 확인돼, 한방급여약제 구입·청구 불일치 문제를 자율점검 대상으로 삼았다.

마지막으로 틀니 요양급여비용도 자율점검 대상이 됐다. 틀니의 경우 진료 단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정해야 한다. 하지만 틀니 청구 심사 결과, 진료 단계를 중복해서 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

이에 복지부는 21일부터 관련 항목들에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관 137개소를 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

정영기 복지부 보험평가과장은 "자율점검 항목을 사전에 예고함으로써 요양기관이 자율점검 사실을 미리 예측할 수 있도록 할 것"이라며 "자율점검 대상기관 뿐만 아니라 다른 요양기관들도 부당·착오청구 내용을 점검하고 청구 행태를 개선될 수 있을 것으로 기대된다"라고 밝혔다.

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